Odszkodowanie jest świadczeniem, które należne jest poszkodowanemu w związku z wyrządzoną mu szkodą. Podmiotem zobowiązanym do wypłaty odszkodowania jest ten kto ową szkodę wyrządził lub ten kto ponosi za nią odpowiedzialność, a więc może nim być osoba fizyczna, osoba prawna lub nawet Skarb Państwa. W praktyce, najczęściej dochodzonym roszczeniem jest odszkodowanie za szkodę powstałą w związku z wypadkiem komunikacyjnym, a więc podmiotem zobowiązanym do wypłaty świadczenia będzie zakład ubezpieczeń z którym została zawarta polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pojazdu, który kolizję spowodował. W związku ze szkodą powstałą na skutek wypadku komunikacyjnego, poszkodowany może ubiegać się o dwa rodzaje odszkodowań: świadczenie, które pokryje szkodę powstałą w jego pojeździe, bądź odszkodowanie stanowiące rekompensatę za urazy fizyczne doznane podczas kolizji, oczywiście jeżeli do takich urazów doszło.

            Należy pamiętać, że w potocznym rozumieniu przez odszkodowanie za uszczerbek powstały na zdrowiu poszkodowanego, rozumie się odszkodowanie w ścisłym znaczeniu, będące świadczeniem za szkody majątkowe powstałe w mieniu poszkodowanego, co w przypadku szkody na osobie oznacza poniesione przez poszkodowanego wszelkie koszty leczenia (zakup leków, środków opatrunkowych), wizyt lekarskich czy rehabilitacji, oraz zadośćuczynienie, które jest świadczeniem za doznaną krzywdę, ból i cierpienie związane z doznanym urazem, zatem na odszkodowanie za uraz na osobie składają się niejako dwa świadczenia.

            Wskazana powyżej definicja odszkodowania jest zbieżna z obecnie obowiązującymi uregulowaniami, które wskazują, iż w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Ponadto, poszkodowany może żądać, aby podmiot zobowiązany do naprawienia szkody wyłożył z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. Na gruncie przytoczonej regulacji, poszkodowanemu został wskazany nie tylko zakres roszczeń z jakimi może wystąpić do podmiotu zobowiązanego do naprawienia szkody, ale także jakie działania i czynności winien podjąć- leczenie oraz przystosowanie do zawodu, aby nie dopuścić do zwiększenia zaistniałej szkody. Niestety praktyka pokazuje, że zakłady ubezpieczeń dość dowolnie interpretują powołane zapisy i nie rzadko dochodzi do sporów dotyczących zakresu wydatków podlegających wyrównaniu poszkodowanemu.

            Nagminną praktyką stosowaną przez zakłady ubezpieczeń jest odmowa zwrotu kosztów leczenia przeprowadzonego w niepublicznych placówkach służby zdrowia, tj. w placówkach prywatnych, w sytuacji, gdy poszkodowany posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, a więc finansowanych przez NFZ. W sytuacji, gdy poszkodowany był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, ubezpieczyciele bardzo często wskazują, iż poszkodowany, w celu zapobieżenia zwiększeniu szkody, powinien skorzystać z leczenia finansowanego przez NFZ, a skoro tego nie zrobił to zakład ubezpieczeń odmawia wypłaty odszkodowania z tytułu leczenia w prywatnej placówce medycznej. Odmowa pokrycia kosztów leczenia w placówkach prywatnych jest także uzasadniana faktem, iż właściwie większość świadczeń medycznych oferowanych przez placówki prywatne mieści się w ramach usług finansowanych przez NFZ, a ponadto często wskazuje się również, że poszkodowany nie wykazał, że wykorzystał wszelkie możliwości leczenia i rehabilitacji w ramach usług finansowanych przez NFZ. Ubezpieczyciele bardzo rzadko w sposób indywidualny rozpatrują tego typu roszczenia, więc w większości są one nieuwzględniane pomimo braku dogłębnej analizy każdego przypadku i pomimo odmiennego stanowiska judykatury wypracowanego na tym gruncie.

            Orzecznictwo Sądu Najwyższego w tym zakresie, wskazuje, iż po stronie zobligowanego do naprawienia szkody istnieje obowiązek pokrycia „wszelkich kosztów”, w sytuacji, gdy były one konieczne i celowe. Poszkodowany ubiegający się o pokrycie kosztów leczenia winien zatem wykazać tylko, że dla poprawy jego stanu i powrotu do zdrowia, niezbędne było stosowanie sposobów leczenia, zabiegów i środków z poza ubezpieczenia społecznego, a ubezpieczyciel winien te kwestie zanalizować i wyjaśnić. Wykazanie, że konieczne było korzystanie przez poszkodowanego z wizyt u prywatnych specjalistów nie jest zbyt trudne. Nie rzadko doznane urazy wymagają konsultacji lekarskich w zakresie neurologi czy ortopedii, a następnie przeprowadzenia rehabilitacji, nie jest natomiast tajemnicą, że terminy oczekiwania na wizyty u lekarzy, których usługi są refundowane z NFZ są niejednokrotnie kilkumiesięczne i podjęcie leczenia po tak długim okresie czasu od zdarzenia może okazać się bezcelowe, gdyż nie przyniesie ono już żadnej poprawy, a zatem w żadnym wypadku nie można uznać, że środki lecznicze podjęte przez poszkodowanego na własny rachunek były niecelowe i nie należały do koniecznych wobec nieodwracalnego pogorszenia stanu zdrowia poszkodowanego na skutek braku natychmiastowego leczenia. Reasumując, orzecznictwo wskazuje, że na gruncie obowiązujących przepisów, poszkodowany ma prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, spoczywa na nim jednak obowiązek wykazania konieczności przeprowadzenia danego rodzaju leczenia, zabiegu, operacji w szpitalu prywatnym, za granicą oraz wielkości kosztów z tym związanych. Ponadto poszkodowany może żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody wyłożenia z góry kwoty potrzebnej na pokrycie przyszłych kosztów związanych z leczeniem lub rehabilitacją. Przepis ten nie wymaga przy tym wykazywania, iż poszkodowany nie ma w danej chwili możliwości wyłożenia środków na pokrycie tych kosztów. Ponadto, słusznie się wskazuje, że poszkodowany nie jest pozbawiony uprawnienia do żądania wyłożenia z góry przez zobowiązanego sumy potrzebnej na koszty leczenia, gdy ma on możliwość korzystania z systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod leczenia, zabiegów lub środków leczniczych, które nie wchodzą w zakres świadczeń objętych finansowaniem ze środków publicznych.

            Niestety, w większości przypadków, zakłady ubezpieczeń uparcie forsują raz obraną drogę postępowania i z całą determinacją odmawiają zwrotu poniesionych kosztów leczenia, pomimo jednoznacznej wykładni i stanowiska Sądu Najwyższego w tym zakresie. Poszkodowanemu nie pozostaje w takim wypadku nic innego jak skierować żądanie zwrotu kosztów leczenia na drogę postępowania sądowego, które w większości przypadków są uwzględniane.

            Opisane powyżej zasady dochodzenia roszczenia w zakresie poniesionych kosztów leczenia aktualne pozostają wobec każdego podmiotu zobowiązanego do naprawienia wyrządzonej szkody, a więc nie tylko wobec zakładów ubezpieczeń, ale także wobec osób fizycznych lub osób prawnych. W każdym przypadku poszkodowany może skutecznie żądać wypłaty należnego mu świadczenia z tytułu kosztów poniesionych na prywatne wizyty lekarskie, musi jednakże wykazać, że były one celowe i konieczne. Warto również pamiętać, że obok odszkodowania podmiot, który szkodę spowodował lub który za nią odpowiada zobowiązany jest również do wypłaty zadośćuczynienia, które stanowi rekompensatę za ból i cierpienie wywołane doznanym urazem.

 

 

No Comment

You can post first response comment.

Leave A Comment

Please enter your name. Please enter an valid email address. Please enter a message.